正文：
**人民法院
行政裁定书
（提起再审用）
（**）行监字第**号
原告（或上诉人）**与被告（或被上诉人）**……（写明案由）一案，本院（或**人民法院）于**年**月**日作出（**）行字第**号行政判决，已经发生法律效力。当事人**现向本院提出申诉。（未申诉的不写此句）。
本院经复查认为，……（简要写明提起再审的理由）。经本院院长提交审判委员会讨论决定（上级法院提审或指令再审的，此句不写），依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条第款的规定，裁定如下：
一、……〔决定由本院再审的，写“本案由本院另行组成合议庭进行再审”；决定由本院提审的，写“本案由本院进行提审”；指令下级法院再审的，写“本案指令**人民法院另行组成合议庭进行再审（指令非原审法院再审的删去‘另行’二字）”〕。
二、再审期间，中止原判决的执行。
院长 **
**年**月**日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 **
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